一、钱从哪来？
医保报销不设上限？这个建议听起来很美好：看病不用自己掏钱，国家全包了。但算账的时候问题来了。
2023年全国医保基金收入3.35万亿，支出2.82万亿，当年结余约5000亿。但这笔账不能这么算。职工医保和居民医保是两个池子：前者是打工人和单位按月缴费，池子深且结余多；后者是农民、学生、无业人员一年交几百块，政府补贴大部分，池子浅且紧平衡。2023年已经在盈亏边缘。如果报销无上限，职工医保长期压力会增大，居民医保更是难以为继。
还有地区差距。上海医保基金累计结存几千亿，有些中西部省份已经收不抵支。全国统一无上限，等于让富地方补贴穷地方，这在现行分级财政体制下很难操作。钱的问题不解决，无上限就是空头支票。
二、谁来定价？
提高报销比例有个副作用：患者对价格敏感度降低，医院有动力多开药、多做检查。如果监管跟不上，医疗费用可能失控。
日本有个教训。实现全民医保后，医疗费用增长一度可控；但推出老年人免费医疗后，费用增速超过经济增长，财政压力陡增。此后政策调整，废止免费医疗，改为个人负担一定比例，并逐步上调。现在日本医保报销比例较高，但个人始终承担一部分，同时配合高额疗养费制度设置自付上限。这套机制既控制费用增长，又防止因病致贫。
中国现在推行的DRG付费（按病种打包付费）和DIP付费（按分值付费），本质是给医院的收入封顶。如果患者端报销比例提高，医院端监管却跟不上，费用可能不合理增长。必须在提高报销比例的同时，强化对医院行为的监管，否则整体支出可能失控。
三、普惠能覆盖多少？
提高报销比例对低收入群体减负效果明显，但保障范围决定实际效果。如果报销范围限于基本医疗，高端医疗资源仍需自费，不同收入群体的实际获益会有差异。英国NHS全民免费，但排队时间长，部分患者转向私立医院。
提高报销比例只是第一步，扩大保障范围、缩短服务等待时间，才能让普惠真正落地。
四、从纸面到现实有多远？
就算钱和定价问题解决了，执行链条也是难关。
医保异地结算推进多年，至今未完全打通。患者跨市看病，备案、转诊、结算还是麻烦。提高报销比例需要信息系统、结算流程、基金监管等配套能力同步提升。现在省级统筹仍在完善中，地区间政策差异大，待遇标准不统一。如果报销比例提高，就医流动性增加，结算压力会更大。必须先夯实基础能力，否则政策落地会打折扣。
更麻烦的是三方博弈。医院希望收入合理，药企希望药品有市场，医保局希望基金可持续，这三方利益需要平衡。提高报销比例看似简单，实则牵动整个利益链条：医院是否配合控费、药企是否愿意降价、医保监管能否跟上，缺一不可。任何一环脱节，政策效果都会打折扣。
五、福利刚性的代价
看看高福利医疗的压力。
德国法定医保基本缴费雇主雇员各担一半，但各家基金还收附加保费，实际总费率连年上涨。台湾健保看病挂号费约几十到上百人民币，但新药纳入平均要等一两年，部分罕见病药物等待时间更长，患者等药期间离世的情况时有发生。
福利有个特点：上去容易下来难。一旦承诺无上限，公众预期就固定了，以后想调回来，政治成本极高。开弓没有回头箭，设计时必须考虑最坏情况，不能按最好年份算账。
六、深层矛盾
说到底，这是个价值观问题。
医学技术进步带来新疗法，价格高昂。全面提高报销比例，意味着在有限基金范围内，更多高价治疗项目要纳入保障。但资源总是有限的，100万一针的抗癌药打不打？罕见病天价药报不报？这些决策没有标准答案，涉及生命价值、社会公平、经济承受力的多重权衡。医保政策不只是算账，更是在回答：在资源约束下，社会愿意为谁承担多少。
现有医保对大病保障不足，因病致贫还是普遍现象。但解决方案不是简单提高报销比例，而是分层设计：基本医保保基础，大病保险保重病，商业保险保高端，医疗救助保特困。各层各负其责，比单一提高报销比例更可持续。
提高大病保障水平是方向，但多层保障比无上限更可行。从现实走向理想，需要迈过的关卡，远不止这些。
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