2024年，我国职工医保退休参保人员首次超过1亿人，标志着人口老龄化对医疗保障制度的深刻影响已进入新阶段，医保体系面临着筹资平衡、代际负担调整和制度可持续性等多方面的关键挑战。
国家医保局最新发布的《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》（下称“公报”）显示，我国基本医疗保险运行安全稳健。截至2024年底，全国基本医疗保险（下称“基本医保”）参保132662.08万人，参保率巩固在95%。2024年基本医保（含生育保险）基金总收入34913.37亿元，基金总支出29764.03亿元。统筹基金当期结存4639.17亿元，累计结存38628.52亿元。
这份医保“成绩单”也反映出一些值得关注的现象，例如，基本医保参保总人数连续三年下滑；居民医保基金当期结存增加400亿元，但依然处于“紧平衡”状态；职工医保参保人数持续稳定增长，退休人员的参保增速达到近年高值。
今年是“十四五”的收官之年，根据相关预测，“十五五”将是我国人口老龄化速度最快的五年，也是我国积极应对人口老龄化的关键“窗口期”。第一财经了解到，医保将围绕“开源、节流、监管、服务”来应对老龄化所带来的中长期压力。
1亿退休人员支出万亿医疗费用
我国基本医疗保险由职工基本医疗保险（下称“职工医保”）和城乡居民基本养老保险（下称“居民医保”）构成。
公报显示，截至2024年底，职工医保参保37948.34万人，比上年增加853.70万人，增长2.3%。居民医保参保94713.73万人。根据历年公报数据计算，我国职工医保参保人数稳步增加，2020年开始，增速有所回落，2021年降至2.8%，之后增速连续3年都为2.3%。
受到人口老龄化影响，2021年起退休人员参保人数的增速快于在职职工。2018年，在职职工增速为4.6%，退休人员为4.2%，2021年在职职工为2.7%，退休人员为3.3%。2024年，在职职工为2.7亿人，增速为1.5%，退休职工为1亿人，增速达4.6%。
随着我国老龄化程度的加深，职工医保职退比（即在职职工人数与退休职工人数比例）也在继续下降。2012年，职工医保职退比为3，2020年降至2.82，2023年为2.71。2024年公报中没有公布职退比数据。根据在职参保人数与退休参保人数计算可知，2024年职退比为2.63。
我国医保实行在职人员缴费、退休人员不缴费的政策，职退比是影响医保基金财务状况的重要指标。退休人员增速大于在职人员的增速，会使医保基金的支出压力持续增大。
从医疗总费用来看，2024年职工医保参保人员医药总费用20587.46亿元，比上年增长3.6%，其中医疗机构费用18366.57亿元，药店费用2220.89亿元。医疗机构发生费用中，在职职工医疗费用8108.22亿元，退休人员医疗费用10258.35亿元。
公报显示，2024年职工医保基金（含生育保险）收入23732.47亿元，比上年增长3.5%；基金（含生育保险）支出19102.54亿元，比上年增长7.6%。2024年职工医保统筹基金（含生育保险）当期结存4119.75亿元，累计结存30445.50亿元。
相关政策制定人士对第一财经表示，老龄化对医保制度的影响是方方面面的，其中最大的影响是对基金支出提出了客观要求，老年人发病率比较高，职工医保的退休人员不缴费，现在职工医保基金虽有约3万亿元的累计结存，但相当一部分是为将来退休人员的“储备性结存”，要用于他们未来的医疗需求。
居民医保参保人数继续下降
从参保人员的结构看，在职工医保中，企业和机关事业单位参保人员增速缓慢，在职职工参保人员的增长主要依赖灵活就业参保人数的增长。2018年企业职工占比为67.9%，灵活就业人员为12.8%，2024年企业占比为64.7%，灵活就业人员上升为17.4%。
与此同时，居民医保的参保人数近年出现下降趋势。从2021年开始，基本医保参保人数连续三年下降，2022年参保人数下降1700余万人，2023年减少1200余万人，2024年减少720余万。基本医保参保人数减少的主要原因是居民医保参保人数连续减少。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡分析称，居民医保的参保人数在2019年达到顶峰，随后开始下降，2024年从顶峰的10.2亿人下降到9.5亿人，5年减少超7000万人。同期，职工医保的参保人数增加了5023万人。这说明大部分退出居民医保的人进入了职工医保。
“不过，两者之间仍有着2000多万人的差距，去掉人口负增长的原因，居民医保还是出现了一定程度的下降。居民医保可持续性将是一个长期的挑战。”赵衡说。
从居民医保基金收支看，2024年居民医保基金收入11180.91亿元，支出10661.49亿元，当期结存519.42亿元，累计结存8183.02亿元。2024年居民医保的收入还是持续上升，基金收入同比增速为5.8%，与2022年和2023年相比，出现了小幅度反弹。
上述政策制定者表示，虽然2024年居民医保当期结存比2023年增加了400亿元，但对于一个万亿规模的资金来说，400亿元的变化并不具有统计学上的意义，居民医保收支处于“紧平衡”状态并没有根本上的改变。
医保如何应对快速老龄化
中国老龄科学研究中心原副主任党俊武接受第一财经采访时表示，未来5年，60岁及以上老年人口将呈快速增长态势，年均净增加超过1300万人。考虑到人口老龄化的变动和人均预期寿命的延长，“十五五”期间养老保险和医疗保险的收支压力会进一步加大，需重新改革完善养老保障和医疗保障制度，加快推出长期护理保险制度。
上述政策制定人士表示，人口老龄化对医疗服务的需求需要整个医疗卫生体系来解决，医保要做的是通过开源节流，提升监管和服务能力来满足老年人的需求，不仅是求医问药方面总量的需求，还包括从住院到门诊的结构性需求。
其中，长期护理就是一个新的需求。第一财经了解到，业内普遍预期全国统一的长期护理保险制度将在年内推出。
公报显示，2024年，49个试点城市参加长期护理保险人数共18786.34万人，享受待遇人数146.25万人。2024年基金收入244.15亿元，基金支出131.08亿元。长期护理保险定点服务机构8837家，护理服务人员29.28万人。
党俊武表示，应对老龄化还要进一步完善健康、医疗和养老服务体系，尤其是在健康管理和医疗服务体系方面要出台更多的政策措施，以单病种和急救期为主的医疗体系要向适应高龄和失能老年人的慢病管理等方向转变。 制图/蒋皓明
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郭晋晖
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